正式お申込みフォーム

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下の項目にご記入の上、 ［確認ページへ］ ボタンを押してください。

---携帯非対応（PC専用）タイプ携帯対応（PC・携帯両用）タイプ
■初期費用2,100円（税込）4,200円（税込）
■月次利用料金525円（税込）840円（税込）
■トータル料金3ヶ月の場合：3,675円（税込）
6ヶ月の場合：5,250円（税込）
12ヶ月の場合：7,350円（税込）		3ヶ月の場合：6,720円（税込）
6ヶ月の場合：9,240円（税込）
12ヶ月の場合：12,600円（税込）

※印の項目は必ず入力してください。

入力頂きました情報は
SSLにより暗号化されますので
セキュリティ面も安全です。
会社名
お名前　※
ふりがな　※
メールアドレス　※ 　

※ご入力頂いたアドレス宛てにお申込みの確認メールが自動的に送信されます。
電話番号　※ −−
ご住所　※ 郵便番号：−
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都道府県：
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ご利用期間をお選び下さい　※ 携帯非対応タイプ 3ヶ月---3,675円
携帯非対応タイプ 6ヶ月---5,250円
携帯非対応タイプ12ヶ月---7,350円
携帯対応タイプ 3ヶ月---6,720円
携帯対応タイプ 6ヶ月---9,240円
携帯対応タイプ12ヶ月---12,600円
※12ヶ月でのお申込みは2ヶ月分の料金が割引となります！
ご希望のID　※ ※半角の英数字を３〜２０文字で入力してくだい。
ご希望のパスワード　※ ※半角の英数字を３〜２０文字で入力してくだい。
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞのURL（ｱﾄﾞﾚｽ） 　
※http:// から入力してください。
導入実績への掲載 承諾する 承諾しない 　

※御社サイトをジョイフォームのページ上でご紹介いたします。
「バナーブリッジ」の
資料請求について 		資料請求する 資料請求しない 　

アフィリエイトの「バナーブリッジ」が初期費用無料（注1）でご利用頂けます。
詳しい資料の郵送（注2）をご希望の場合は、「資料請求する」にチェックをしてください。
（注1）通常は31,500円のところ、ジョイフォームのユーザに限り無料となっております。
（注2）株式会社バナーブリッジからの直接の郵送となりますので、ご留意願います。
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ご意見などありましたら
お気軽にご記入ください。

　
この内容でよければ ［確認ページへ］ ボタンを押してください。


　　
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【お断り】
ジョイフォームのレンタル利用について、フィッシングページの作成を目的とすることは、固く
お断りいたします。弊社では、フォーム利用状況を監視し、不正な目的でのフォーム利用を
発見した場合には、直ちにフォームのご利用を停止するとともに、被害拡大防止のために、
警察機関への通報等の然るべき措置を施す場合もございます。





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